Wilt u lid worden? Vul dan het formulier en verstuur het. U ontvangt binnenkort meer informatie en uw ledenpas. Dit inschrijfformulier a.u.b. volledig invullen en versturen via de knop "Versturen" onder aan het formulier. Persoonsgegevens 1ste persoon*VoornaamVoorlettersTussenvoegselAchternaam Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum* Dag Maand Jaar Relatie vorm Gehuwd Partnerschap Alleenwonend Wilt u nog een huisgenoot aanmelden? nee Ja Persoonsgegevens 2de persoon*VoornaamVoorlettersTussenvoegselAchternaam Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geslacht* Man Vrouw Relatievorm Gehuwd Partnerschap Alleenwonend Automatische machtiging*Bij voorkeur willen wij dat u ons machtigt om de contributie en activiteiten aan Senioren Samen te betalen. De automatische machtiging wordt altijd tevoren aangekondigd en u kunt altijd de machtiging bij ons opzeggen. Ja Nee Banknummer*Alleen invullen indien "Automatische machtiging" op "Ja" is gezet.Woonadres* Huis adres Locatie Adres*PostcodeHuisnummerToevoegingStraatPlaats Instelling*NaamKamer BereikbaarheidHuistelefoonMobiel E-mailadres* Datum van inschrijving* MM slash DD slash JJJJ Ondertekening* Voornaam Achternaam NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
